醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治和管理體系

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　　顧建文，顧洪斌，解放軍306醫(yī)院

　　靜脈血栓栓塞癥(VTE)為癌癥患者的主要并發(fā)癥，發(fā)生率為4%～20%，并且為導致死亡的原因。VTE包括深靜脈血栓形成(DVT)及肺栓塞(PE)。 癌癥患者DVT的風險增加數(shù)倍，住院的癌癥患者及正接受藥物治療的患者發(fā)生DVT的風險更大。基于人群的研究發(fā)現(xiàn)，癌癥患者血栓形成的風險增加4.1倍， 接受化療的患者風險增加6.5倍。

　　當務之急應實施“醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治體系與能力建設”，并把VTE預防作為評價醫(yī)院是否先進的指標之一

　　。以觀念、行動、管理為核心，提高醫(yī)護人員、患者乃至大眾預防靜脈血栓栓塞癥(VTE)意識，制定有效的預防方法和策略，提高對院內(nèi)VTE患者的管理水平，降低VTE疾病負擔，進一步改善患者的預后。

　　以肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism, PTE)為主要臨床類型的肺栓塞(pulmonary embolism, PE)，以其高發(fā)生率、高致殘率和高病死率，越來越引起臨床廣泛的關注。致死性肺栓塞的頻繁發(fā)生也已構成醫(yī)生執(zhí)業(yè)中的重大風險，成為醫(yī)院管理者和臨床醫(yī)務 人員面臨的嚴峻問題。PTE主要來源于下肢的深靜脈血栓形成(deep venous thromboembolism, DVT)，PTE與DVT合稱為靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism, VTE)。VTE院內(nèi)發(fā)生的風險與患者住院的病情、手術等治療措施及患者并存的其他危險因素如高齡、肥胖、合并疾病等有關。VTE作為一種全身性疾病，受 到遺傳、環(huán)境、行為等諸多因素的影響。大部分住院患者至少具有一項以上的VTE危險因素，危險因素的相互作用會進一步增加VTE的發(fā)生率。由于VTE的發(fā) 生、發(fā)展涉及臨床諸多學科，貫穿于各科室的醫(yī)療活動中，因此開展院內(nèi)VTE多學科的防治尤為重要。同時，VTE發(fā)病隱匿、臨床癥狀不典型，容易被臨床醫(yī)生 所忽視。而VTE的早期識別、早期診斷和規(guī)范治療，可以有效降低VTE的風險。對VTE的防治進行臨床管理，從患者入院即對其VTE風險與出血風險進行評 估，并且給予有效預防，可明顯減少患者的不良后果，降低醫(yī)院、醫(yī)生的醫(yī)療風險，減少醫(yī)療糾紛，減輕醫(yī)療衛(wèi)生負擔。因此，構建醫(yī)院內(nèi)VTE防治和管理體系， 迫在眉睫。我們在中華醫(yī)學會血栓栓塞性疾病防治委員會出臺的《醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預防與管理建議》基礎上，從醫(yī)院管理層面，針對各科室的特點進行VTE 預防和管理的普及和推廣，以促進我國VTE防治事業(yè)的發(fā)展。

　　1、國內(nèi)外醫(yī)學界日益關注醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的防治與管理問題

　　VTE的防治與管理在國際醫(yī)學界一直備受關注。美國骨外科醫(yī)生學會(AAOS)、英國國家臨床醫(yī)療質量標準署(NICE)、美國手術室注冊護師 協(xié)會(AORN)、美國婦產(chǎn)科學會(ACOG)、美國胸科醫(yī)師學院(ACCP)均已推出相關的VTE預防指南。第9版《美國胸科醫(yī)師協(xié)會臨床實踐指南》為 骨科手術、非骨科手術及非手術患者等人群如何預防VTE的發(fā)生提供了管理建議。這些文件的出臺希望幫助臨床醫(yī)生對患者做出循證處理決策，便于患者的管理， 以降低不良臨床預后的發(fā)生。

　　我國在多個臨床專業(yè)也制訂了VTE防治指南，開始積極推進DVT的防治，先后推出了《肺血栓栓塞癥診斷與治療指南》、《中國骨科大手術深靜脈血 栓形成預防指南》、《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》、《ICU患者深靜脈血栓形成預防指南》、《內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預防的中國專家建議》、 《腫瘤患者深靜脈血栓預防中國專家共識》等，并多次召開會議對上述指南進行解讀與推廣，以上措施大大促進了VTE的臨床防治工作。盡管如此，我國在VTE 診治研究方面起步較晚，目前仍有相當一部分醫(yī)務人員對VTE的預防認識不足，預防藥物及預防措旋并未得到廣泛應用，多數(shù)高危人群未采取有效措施預防。鑒于 國內(nèi)VTE預防工作與國外存在的差距，迫切需要出臺指導臨床規(guī)范化預防的文件，以改進我國VTE疾病的防治現(xiàn)狀。

　　目前，國家衛(wèi)計委、中華醫(yī)學會和中國醫(yī)師協(xié)會制定了一系列指南與規(guī)范，強調(diào)疾病診斷與治療的規(guī)范化和制度化，其中包括VTE的診治。要求在有條 件的醫(yī)院建立VTE規(guī)范防治體系。2011年12月，頒布了《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質量管理與控制指標》，將DVT和PTE的兩項指標，納入七大類監(jiān)控指標中 的手術并發(fā)癥類指標中。其明確指出，院內(nèi)VTE防治工作要納入醫(yī)療質量管理和監(jiān)控體系，要求三級醫(yī)院應有能力評估大型手術及高危手術VTE的發(fā)生風險，采 取VTE預防常規(guī)措施，以降低PTE、DVT的發(fā)生率與病死率;要將醫(yī)院內(nèi)VTE預防與管理，提高到醫(yī)院管理、醫(yī)療質量管理及患者安全管理的高度。

　　2、醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治和管理體系

　　為規(guī)范VTE的臨床管理，有效開展院內(nèi)VTE預防，降低院內(nèi)VTE的發(fā)生率，減輕醫(yī)療負擔，需要從醫(yī)院管理層的角度分析院內(nèi)VTE的預防，探討 醫(yī)院管理和臨床實踐中遇到的問題，并從VTE發(fā)病的重點科室入手，針對各科室的特點進行VTE預防和管理，建立健全醫(yī)院VTE綜合防治體系，將VTE防治 管理納入醫(yī)療質量管理及監(jiān)控體系，由醫(yī)院制定綜合有效的院內(nèi)VTE預防方案，以簡潔的書面形式在醫(yī)院內(nèi)統(tǒng)一實施，統(tǒng)籌院內(nèi)資源，消除知識盲點，提高醫(yī)院對 VTE的綜合防治能力。

　　(一)醫(yī)院組成臨床多學科參與的院內(nèi)VTE預防管理組，建立風險預防機制。

　　醫(yī)院應由醫(yī)務處(或相應職能部門)下屬的醫(yī)療質量管理或醫(yī)療安全管理部門具體負責此項工作，成立由臨床多學科參與的院內(nèi)VTE防治專家團隊，建 立一整套院內(nèi)VTE防治的規(guī)章制度，并保證落實。通過多學科協(xié)作對VTE進行規(guī)范科學的預防，建立全院既統(tǒng)一又符合各學科特點的風險預防機制。

　　VTE患者分布在不同的科室。為有效開展防治工作，應建立VTE患者評估制度，包括對住院患者入院24小時內(nèi)、圍手術期等高危時段實施評估，尤 其是在高危科室(如骨科、婦產(chǎn)科、腫瘤科、ICU、心內(nèi)科、呼吸科等)、高危患者群中(如高齡、有VTE病史、臥床、手術等)的評估工作。評估內(nèi)容包括制 訂統(tǒng)一的評估表單和清晰的評估流程。有條件的醫(yī)院，應利用信息化手段(電子病歷系統(tǒng))對臨床開展VTE評估給予技術支持，并通過技術手段對高危患者開展強 制性VTE評估，提高VTE患者的早期診斷和早期治療率，有效降低VTE風險。利用電子病歷系統(tǒng)開展院內(nèi)VTE評估的益處還在于，通過患者信息共享，支持 和幫助臨床醫(yī)務人員開展評估工作，對需要干預的高危患者，還可做到預警管理。

　　在制訂VTE防治的規(guī)章制度和流程中，不能忽視輔助科室的作用，包括放射科和超聲診斷科、藥劑科、臨床檢驗、物理康復科等。護理工作是防治 VTE的極為重要的工作，應給予充分重視。在院內(nèi)VTE防治體系建立過程中，要充分發(fā)揮團隊協(xié)作的優(yōu)勢，共同開展工作;要明確這些科室各自在VTE防治工 作中的職責，使他們在團隊工作中發(fā)揮積極的作用;要建立主動配合臨床工作的機制，如病例討論制度、病例會診制度等，并根據(jù)診療需求，及時調(diào)整檢查及檢驗方 法，不斷提高檢查手段的靈敏度和陽性率，確保臨床需要。

　　(二)根據(jù)各醫(yī)院實際情況，制訂綜合有效的醫(yī)院內(nèi)VTE預防與管理方案并統(tǒng)一實施。

　　各醫(yī)院應在《醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預防與管理建議》的基礎上，根據(jù)本單位的具體情況，建立住院患者VTE預警和出血風險評估體系，幫助臨床醫(yī)師 落實院內(nèi)VTE預防方案。針對各臨床學科疾病特點和診療技術(尤其是手術科室)，明確VTE防治中需要關注的關鍵問題。在組織各學科充分討論的基礎上，針 對醫(yī)院內(nèi)VTE預防與管理方案達成共識，尤其是在防治級別和干預手段等具體流程上，要明確職責，規(guī)范行為，解除臨床醫(yī)師對VTE防治并發(fā)癥的擔憂。

　　醫(yī)療管理部門應該充分發(fā)揮管理職能，整合全院在VTE防治方面的經(jīng)驗，制定本機構內(nèi)VTE預防與管理方案，有計劃、分階段、逐步、深入地推動此 項工作的開展;要積極主動地引導和指導高風險科室依據(jù)本專業(yè)特點，制定和完善本專業(yè)內(nèi)VTE預防與管理策略，并逐步推進;要建立和完善保障制度，在跨專 業(yè)、跨學科間的診療過程中，建立有效的協(xié)調(diào)機制，保證院內(nèi)VTE防治方案的有效落實。

　　為確保有效開展醫(yī)院內(nèi)VTE的防治與管理及統(tǒng)一實施，管理部門應將各學科開展住院患者VTE防治與管理納入科室綜合管理目標中，將對其工作效果 的評價納入科室醫(yī)療質量管理評價體系中;要及時發(fā)現(xiàn)院內(nèi)VTE防治與管理方案實施過程中的問題，并及時解決，定期總結并反饋。要做到防患于未然，確保醫(yī)療 安全。

　　(三)醫(yī)院應定期或根據(jù)需要對VTE預防與管理方案的實施進行督導，評估實施效果。

　　管理部門應定期進行督導，評估方案的落實情況，并不斷完善;要定期統(tǒng)計、分析院內(nèi)VTE診療情況，并對工作效果進行評估;針對VTE患者會診、 轉診、病例討論和查房等制度的落實情況，實施全程監(jiān)控;要定期查找防治工作中的不足，開展循證醫(yī)學研究，持續(xù)不斷地改進工作，逐步完善院內(nèi)VTE預防與管 理體系，形成院內(nèi)VTE防治管理的長效機制。

　　醫(yī)療質量管理部門在倡導團隊協(xié)作和合作的同時，要針對各科在防治體系中的職責，完善評估機制，實施績效考核，有效降低VTE風險;要把開展 VTE預防與管理的效果，作為評價院、科兩級醫(yī)療質量的重要指標，在各專科重點疾病和重點手術的質量監(jiān)控指標中，增加患者VTE預防與管理指標，定期發(fā)布 VTE預防與管理效果評估信息，并追蹤相關整改措施的落實。

　　(四)定期對醫(yī)院內(nèi)各科各級醫(yī)護人員進行VTE知識培訓，以建立臨床科室間VTE預防管理的有效交流機制。

　　醫(yī)院內(nèi)不同科室的醫(yī)務人員對VTE認識參差不齊。因此，提高全院醫(yī)務人員的防控意識尤為重要。要將培訓計劃納入臨床護理人員、臨床醫(yī)師、技師等 一線醫(yī)務人員的繼續(xù)教育課程內(nèi)，不斷強化和提高一線醫(yī)務人員對VTE風險的認識;要定期舉辦VTE知識培訓班，開展VTE防治健康教育講座。追蹤國際前沿 熱點研究問題，加強臨床科室間VTE預防管理的合作與交流，不斷提高全員VTE的風險防范意識。

　　醫(yī)務部門要依據(jù)各學科診療規(guī)范和指南以及疾病特點、服務能力、技術水平等情況，統(tǒng)籌院內(nèi)資源，清除各學科知識盲點，相互溝通，達成共識，提高院 內(nèi)VTE防治的綜合實力;要建立各學科間有效溝通和信息反饋機制，形成工作團隊，相互協(xié)作，各負其責;要依據(jù)各學科特點和服務能力，不斷查找VTE的“高 危因素”、早期診治方法及技術，不斷提高整體的VTE防治水平，有效降低醫(yī)院內(nèi)VTE的發(fā)生率、致殘率和死亡率。

　　醫(yī)療服務是高風險行業(yè)，任何一項診療行為都可能帶來潛在的風險甚或不良后果。雖然VTE的防治可以降低高危患者DVT、PTE甚至死亡的發(fā)生， 但也存在一些不可預知的風險，尤其是出血。而嚴重出血也可以導致患者殘廢或死亡。醫(yī)務部門要組織專家，針對VTE防治的適應證、禁忌證做充分的討論，并達 成共識;要加強學習，一切從患者利益出發(fā)，切忌實施過度防范措施，避免增加患者痛苦，加重患者負擔。醫(yī)療人員要依法履行告知義務，尊重患者知情選擇、同意 權，認真執(zhí)行簽字制度，合理規(guī)避醫(yī)療風險。

　　總之，VTE是住院患者常見但又可以預防的一種常見病，是非常重要的醫(yī)療問題。為有效地開展院內(nèi)VTE預防，降低VTE的發(fā)生率，減輕醫(yī)療負 擔，需要積極探討醫(yī)院管理和臨床實踐中遇到的問題，從醫(yī)院管理層面推動院內(nèi)VTE的防治。相信在醫(yī)院管理者和各專業(yè)人員的共同努力下，我國醫(yī)院內(nèi)VTE的 防治必會收到良好的實效。

　　來源：中華醫(yī)學會血栓栓塞性疾病防治委員會